Мы неоднократно затрагивали тему информированных добровольных согласий (ИДС), но ее постоянная актуальность и многочисленные вопросы по практике применения ИДС заставляют обратиться к ней вновь. Спрашивали – отвечаем!
Может ли бабушка/дедушка/тетя или иной родственник подписать ИДС за несовершеннолетнего пациента?
В Федеральном законе от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – федеральный закон №323-ФЗ) говорится, что ИДС дает (а значит, и подписывает) сам гражданин или его законный представитель.
Законные представители несовершеннолетнего пациента – это родители, усыновители, опекуны (в отношении малолетних до 14 лет) и попечители (в отношении несовершеннолетних с 14 до 18 лет). Поэтому иные родственники, за исключением родителей, могут подписать ИДС за ребенка только в том случае, если они усыновили его, оформили опекунство либо попечительство над ним.
Важно: 15-летние, а в случае больных наркоманией – 16-летние, подростки могут подписывать ИДС самостоятельно, подпись законного представителя в подобной ситуации не требуется.
О человеке эволюционно следующего вида.
| Несовершеннолетние в возрасте от 14 до 18 лет | Родители, усыновители, попечители | Ст. 26 Гражданского кодекса РФ, ст. 64 Семейного кодекса РФ, ст. 8 Федерального закона от 15.08.1996 №114-ФЗ «О порядке выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию», ст. 25.3 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях |
| Несовершеннолетние, не достигшие 14 лет (малолетние) | Родители, усыновители, опекуны | Ст. 28 Гражданского кодекса РФ, ст. 64 Семейного кодекса РФ, ст. 8 Федерального закона от 15.08.1996 №114-ФЗ «О порядке выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию», ст. 25.3 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях |
Можно ли не оформлять ИДС на медицинские вмешательства, если они оказываются пациенту систематично, по несколько раз?
К сожалению, в вопросе срока действия ИДС регулятор оставил пробел. Де-факто ИДС – это одноразовый документ, который должен быть оформлен и подписан при каждом медицинском вмешательстве.
Однако во избежание многократного подписания однотипных согласий можно составить «свою» форму ИДС на конкретный вид медицинского вмешательства. В таком документе надо указать, что согласие на определенную процедуру, которая будет повторяться, подписывается однократно. Таким образом, перед повторным выполнением той же манипуляции информировать о ней пациента уже не придется. Но в случае долгого отсутствия, например на протяжении месяца и более, пациента стоит заново оформить согласие.
Возможен и иной вариант: согласование плана лечения, в котором предварительно будут перечислены все процедуры, их количество, кратность и специфика. В подобном ИДС следует прописать, что пациент проинформирован о том, что согласия на конкретные медицинские вмешательства в ходе его лечения подписываются им один раз – в качестве комплексного ознакомления, и в дальнейшем информирование и прочие разъяснения будут проводиться в устной форме. Если же какое-либо медицинское вмешательство выходит за рамки плана лечения, то нужно снова подписывать ИДС.
В чём разница между ИЖС, ЛПХ и СНТ? Где можно строить дом? Виды разрешенного использования участков
Может ли пациент отозвать ранее данное согласие на медицинское вмешательство?
Подобный вопрос возникает по аналогии с отзывом согласия на обработку персональных данных, которое имеет продолжительный и не ограниченный по времени срок действия – в отличие от ИДС.
Однако согласие на медвмешательство подписывается непосредственно перед самой манипуляцией и по своей юридической природе представляет собой всего лишь соглашение о намерениях. Пациент имеет право в любое время отказаться как от медицинского вмешательства, на которое он предоставил ИДС, так и вообще от предоставления ему медицинских услуг. При этом законодательство не регламентирует порядок отзыва ИДС.
Отозвать ИДС на уже проведенное медицинское вмешательство невозможно. Но если пациентом подписано «длящееся» ИДС – например на план лечения, – то он вправе отказаться от любых предстоящих медицинских вмешательств, подписав соответствующий отказ. Такой отказ фактически и будет отзывом ранее данного ИДС.
Что делать, если пациент отказывается поставить подпись, но хочет, чтобы услуга была оказана?
Медицинское вмешательство не может быть проведено без получения ИДС от пациента или его законного представителя, а следовательно, без получения подписи (ст. 20 федерального закона №323-ФЗ). Поэтому, оказывая медуслугу без предварительно подписанного пациентом ИДС, медорганизация и врач рискуют оказаться «в проигрыше» при возникновении конфликта.
Однако есть случаи , когда медвмешательство допустимо и без подписания согласия.
- если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители;
- в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих;
- в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами;
- в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления);
- при проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебно-психиатрической экспертизы;
- при оказании паллиативной медицинской помощи, если состояние гражданина не позволяет выразить ему свою волю и отсутствует законный представитель.
Что делать, если пациент не может подписать ИДС по причине физиологической неспособности?
Как сказано выше, медвмешательство не следует осуществлять без предварительно подписанного ИДС. Но и из этого правила есть исключения.
При оказании экстренной медицинской помощи согласие пациента не требуется, если он не способен выразить свою волю, например, находится в коме или в спутанном сознании. Решение об оказании медпомощи (медицинском вмешательстве) в подобном случае будет приниматься консилиумом, лечащим или дежурным врачом. К состояниям, требующим оказания экстренной помощи, относятся ситуации, представляющие непосредственную угрозу жизни человека. Следует при этом отделять экстренную помощь от неотложной , которая не дает подобного рода послаблений и обязывает подписывать с пациентом ИДС.
Согласно ст. 34 федерального закона №323-ФЗ:
- экстренная – медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;
- неотложная – медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента.
Если пациент не может подписать ИДС в силу постоянных или временных физиологических ограничений – например по причине временной или постоянной слепоты или перелома верхних конечностей, но при этом его состояние не представляет непосредственной угрозы жизни, – то ИДС по общей норме должно быть оформлено письменно. Если в силу обозначенных ограничений пациент физически не может прочитать документ или поставить в нем подпись, следует составить акт с участием не менее двух-трех работников медорганизации. В нем должно быть написано, что текст ИДС был зачитан пациенту или доведен до его сведения (если пациент не в состоянии ознакомиться с ним самостоятельно), что пациент имел возможность задать вопросы и получил на них ответы, что на медицинское вмешательство он согласен, однако ввиду определенного состояния не способен поставить подпись.
Как подписывать ИДС с иностранцем, который не владеет русским языком?
Чтобы донести всю суть предстоящего медвмешательства и получить согласие от иностранца, можно воспользоваться услугами переводчика, которому также следует подписаться в ИДС. Возможно оформить ИДС в двух версиях: на русском и иностранном языках. Также допускаем, что в современных условиях не исключен вариант использования сервисов онлайн-перевода (Google и др.) – при этом целесообразно приложить распечатки перевода с подписями врача и пациента.
Можно ли подписать договор и первоначальное ИДС собственноручной подписью пациента, а все последующие согласия – простой электронной подписью клиента?
Федеральный закон №323-ФЗ допускает формирование ИДС в электронном виде. Оно должно быть подписано медработником при помощи усиленной квалифицированной электронной подписи и пациентом или его законным представителем либо усиленной квалифицированной электронной подписью, либо простой электронной подписью после прохождения идентификации личности через Единую систему идентификации и аутентификации (ЕСИА).
Электронному документообороту медицинских организаций посвящен приказ Минздрава России от 07.09.2020 №947н «Об утверждении Порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов». В нем закреплено право перехода медорганизации на электронный документооборот полностью или частично путем издания локального акта руководителем. Поэтому перейти в электронный формат можно в любой момент, а подписать электронной подписью допускается как первоначальное, так и последующие ИДС. При этом нет необходимости дублировать их на бумажном носителе за исключением ситуации, когда пациент письменно изъявил такое желание.
Если же документы были подписаны собственноручно до перехода медорганизации на электронный документооборот, ее работники обязаны отсканировать меддокументы и зарегистрировать их в своей информационной системе .
Электронный медицинский документ должен содержать:
- наименование медицинской организации и ее адрес в пределах места нахождения;
- персональные данные гражданина – получателя медицинской услуги, включая фамилию, имя, отчество (при наличии), пол, дату рождения, местожительство;
- текст электронного медицинского документа;
- дату составления электронного медицинского документа;
- наименование должности лица (лиц), ответственного (ответственных) за формирование электронного медицинского документа;
- сведения об электронной подписи, которой был подписан электронный медицинский документ (отметка об электронной подписи).
Подробнее об электронном документообороте медицинской организации читайте в статье «Рекомендации Минздрава о ведении медицинской документации в электронной форме».
Источник: kormed.ru
ЛЕКЦИЯ № 10. ИММУНОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ
Иммунодефицитные состояния (ИДС) – это состояния, характеризующиеся снижением активности или неспособностью организма к эффективному осуществлению реакций клеточного и/или гуморального звена иммунитета.
По происхождению все ИДС подразделяются на:
2) первичные (наследственные, врожденные);
По преимущественному повреждению клеток иммунокомпетентной системы различают 4 группы ИДС:
1) с преимущественным повреждением клеточного иммунитета («Т-зависимые», «клеточные»);
2) с преимущественным повреждением гуморального иммунитета («В-зависимые», «гуморальные»);
3) с поражением системы фагоцитоза («А-зависимые»);
4) комбинированные, с поражением клеточного и гуморального звеньев иммунитета.
К моменту рождения у здоровых детей в крови содержатся материнские IgG и небольшое количество собственных IgG, IgM, IgA. Иммуноглобулины, полученные от матери, содержат антитела против всех видов микробов, с которыми контактировала мать, благодаря чему ребенок оказывается защищенным против них на протяжении первых месяцев жизни. Уровень материнских иммуноглобулинов постепенно снижается. Максимально дефицит их наблюдается через 2 – 3 месяца после рождения. Затем уровень собственных иммуноглобулинов ребенка в крови начинает постепенно повышаться и количество IgM достигает нормального уровня взрослого человека в конце 1-го (мальчиков) или 2-го (девочек) года жизни, IgG – после 6 – 8 лет, IgA – после 9 – 12 и IgE – лишь спустя 10 – 15 лет.
Первичные ИДС
Первичные ИДС – это генетически обусловленная особенность организма реализовать то или иное звено иммунного ответа. Они обусловлены генетическим блоком на различных уровнях преобразования стволовых клеток в Т– и В-лимфоциты или на последующих этапах их дифференцировки. От уровня дефекта зависит проявление ИДС.
ИДС с преимущественным нарушением клеточного звена иммунитета
Синдром Ди-Джорджи – возникает при гипо– и аплазии вилочковой железы. Синтез гуморальных антител не нарушен, но отмечается дефект в дифференцировке стволовых клеток в Т-клетки. Характерны частые инфекции дыхательных и мочевыводящих путей, упорные расстройства пищеварения.
Лимфоцитарная дисгенезия (синдром Незелофа) – количественная и качественная недостаточность Т-системы в результате атрофии тимуса и лимфатических узлов. Характеризуется гнойно-воспалительными очагами во внутренних органах и в коже. Дети чаще погибают в первые месяцы жизни от сепсиса.
ИДС с преимущественным повреждением В-системы
Болезнь Брутона – возникает при дефекте созревания предшественников В-клеток в В-лимфоциты. Болеют только мальчики. Содержание γ-глобулинов в сыворотке крови составляет менее 1 %. Резко снижена резистентность к условно-патогенным бактериям, грибам.
Часто возникают воспалительные заболевания слизистых оболочек, кожных покровов и паренхиматозных органов, в то время как резистентность к вирусам не нарушена. Антигенная стимуляция не приводит к усилению синтеза антител. Содержание лимфоцитов в периферической крови соответствует норме, однако в лимфоидных органах не обнаруживаются плазматические клетки.
Селективные проявления иммунодефицита
Возможно развитие ИДС с селективным нарушением синтеза IgG, IgA или IgM. В основе их формирования могут лежать как блокада развития отдельных субпопуляций В-лимфоцитов, так и повышение активности супрессорных Т-лимфоцитов (что бывает чаще).
У больных с селективным иммунодефицитом наблюдаются рецидивирующие инфекции слизистых оболочек верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. Дефицит секреторных IgA в слизистых оболочках пищевого канала проявляется как рецидивирующий герпетический стоматит, хронический гастрит, кишечные инфекции.
ИДС с поражением системы фагоцитоза – см. лекцию «Патология фагоцитоза».
Комбинированные ИДС характеризуются нарушением дифференцировки стволовых клеток, блоком созревания Т– и В-лимфоцитов и их дефицитом.
Синдром ретикулярной дисгенезии характеризуется уменьшением в костном мозге количества стволовых клеток. Характерна внутриутробная гибель плода, или дети гибнут вскоре после рождения. Швейцарский тип иммунодефицита – характеризуется поражением Т– и В-систем и, следовательно, отсутствием клеточных и гуморальных реакций иммунологической защиты. В его основе лежит дефект на уровне фермента аденозиндезаминазы, что ведет к нарушению метаболизма аденозина, блокаде синтеза гипоксантина, накоплению в тканях АТФ и в результате этого блокаде созревания Т-клеток.
Проявляется на 2 – 3-м месяце жизни и характеризуется злокачественным течением. В периферической крови отмечаются лимфопения, снижеие всех классов иммуноглобулинов, возникает неспособность проявлять реакции гиперчувствительности замедленного типа. Дети редко доживают до 2-летнего возраста.
Синдром Луи-Бар обусловлен дефектом созревания, снижением функции Т-лимфоцитов, уменьшением их числа в крови (особенно Т-хелперов), дефицитом иммуноглобулинов (особенно IgA, IgE, реже IgG). Наблюдаются атаксия, телеангиэктазия склер и кожи, поражение ЦНС и хронические воспалительные процессы в верхних дыхательных путях и легких, злокачественные новообразования.
Синдром Вискотта – Олдрича характеризуется дефицитом периферических Т-лимфоцитов, нарушением их структуры и физико-химических свойств мембран, уменьшением клеточного иммунитета при отсутствии изменений в морфологическом строении тимуса. Продукция IgM часто снижена. Характерно снижение продукции антител к антигенам-полисахаридам, но эти больные нормально реагируют на белковые антигены. Дети страдают частыми вирусными и бактериальными инфекциями.
Принципы лечения первичных ИДС
Лечение зависит от типа первичной иммунологический недостаточности и включает в себя целенаправленную заместительную терапию (пересадка иммунокомпетентных тканей, трансплантация эмбрионального тимуса, костного мозга, введение готовых иммуноглобулинов – γ-глобулинов, концентрированных антител, прямое переливание крови от иммунизированных доноров, введение гормонов тимуса).
Применяется активная иммунизация против частых инфекций с помощью убитых вакцин, вводятся сульфаниламиды.
Вторичные ИДС
Вторичные ИДС развиваются под влиянием различных экзогенных воздействий на нормально функционирующую иммунную систему.
Перечень основных заболеваний, сопровождающихся вторичным иммунодефицитом, предложенный экспертами ВОЗ.
1. Инфекционные заболевания:
а) протозойные и глистные болезни – малярия, токсоплазмоз, лейшманиоз, шистозоматоз и др.;
б) бактериальные инфекции – лепра, туберкулез, сифилис, пневмококковые, менингококковые инфекции;
в) вирусные инфекции – корь, краснуха, грипп, эпидемический паротит, ветряная оспа, острый и хронический гепатиты и др.;
г) грибковые инфекции – кандидоз, кокцидиодомикоз и др.
2. Нарушения питания – истощение, кахексия, нарушения кишечного всасывания и др.
3. Экзогенные и эндогенные интоксикации – при почечной и печеночной недостаточности, при отравлении гербицидами и др.
4. Опухоли лимфоретикулярной ткани (лимфолейкоз, тимома, лимфогрануломатоз), злокачественные новообразования любой локализации.
5. Болезни обмена (сахарный диабет и др.).
6. Потери белка при кишечных заболеваниях, при нефротическом синдроме, ожоговой болезни и др.
7. Действие различных видов излучения, особенно ионизирующей радиации.
8. Сильные, длительные стрессорные воздействия.
9. Действие лекарственных препаратов (иммунодепрессанты, кортикостероиды, антибиотики, сульфаниламиды, салицилаты и др.).
10. Блокада иммунными комплексами и антителами лимфоцитов при некоторых аллергических и аутоиммунных заболеваниях.
Вторичные ИДС можно разделить на 2 основные формы:
1) системные, развивающиеся вследствие системного поражения иммуногенеза (при лучевых, токсических, инфекционных, стрессорных поражениях);
2) местные, характеризующиеся регионарным поражением иммунокомпетентных клеток (локальные нарушения иммунного аппарата слизистой, кожи и других тканей, развившиеся вследствие местных воспалительных, атрофических и гипоксических нарушений).
Принципы лечения вторичных ИДС
1. Заместительная терапия – использование различных иммунных препаратов (препаратов γ-глобулина, антитоксических, антигриппозных, антистафилококковых сывороток и др.).
2. Коррекция эффекторного звена. Включает воздействие на иммунную систему фармакологическими препаратами, корригирующими ее работу (декарис, диуцефон, имуран, циклофосфамид и др.), гормонами и медиаторами иммунной системы (препараты тимуса – тимозин, тималин, Т-активин, лейкоцитарные интерфероны).
3. Выведение ингибирующих факторов, связывающих антитела и блокирующих эффект иммунокоррекции (гемосорбция, плазмаферез, гемодиализ, лимфоферез и др.).
Ярким примером вторичного ИДС является синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), или ВИЧ-инфекция
Этиология СПИДа. Возбудитель СПИДа относится к ретровирусам и его обозначают как ВИЧ (вирус иммунодефицита человека) или ЛАВ (лимфоаденопатический вирус). Заболевания в Европе, Америке, Австралии и Центральной Африке вызываются вирусом ВИЧ-1, а заболевания в Западной Африке – вирусом ВИЧ-2.
В организм вирус проникает с кровью, с клетками при пересадке органов и тканей, переливании крови, со спермой и слюной через поврежденную слизистую или кожу.
Через 6 – 8 недель после инфицирования появляются антитела к ВИЧ.
Патогенез СПИДа. Возбудитель СПИДа внедряется в клетки, имеющие рецептор Т4, к которому гликопротеиды вирусной оболочки имеют высокий аффинитет (Т-хелперы, макрофаги, клетки нейроглии, нейроны). Затем происходит освобождение от вирусной оболочки и вирусная РНК выходит из сердцевинной структуры.
Под влиянием обратной транскриптазы вирусная РНК становится матрицей для синтеза двунитевой ДНК, которая попадает в ядро. Далее происходит интеграция вирусспецифической ДНК в хромосомы клетки хозяина и переход вируса в следующие клеточные генерации при каждом клеточном делении.
Массовая гибель Т-хелперов происходит и в связи с взаимодействием вирусного белка на поверхности зараженных клеток. Одна зараженная клетка может присоединить к себе до 500 незараженных, именно поэтому развивается лимфопения. Кроме того, подавляется способность Т-хелперов продуцировать интерлейкин-2.
Снижается количество и функциональная активность естественных клеток-киллеров. Число В-лимфоцитов, как правило, остается в пределах нормы, а функциональная их активность нередко снижается. Количество макрофагов обычно не изменяется, однако наблюдается нарушение хемотаксиса и внутриклеточного переваривания чужеродных агентов.
Клетки гибнут также вследствие деятельности самой иммунной системы (выработка нейтрализующих антител к белкам ВИЧ, выработка аутоантител к Т-хелперам). Все это выводит из строя иммунную защиту в целом и лишает организм способности противостоять каким-либо инфекциям.
Клинические варианты заболевания СПИДом
1. Легочный тип. Характеризуется развитием пневмонии, вызванной сопутствующей инфекцией, чаще пневмоцистами.
2. С преимущественным повреждением ЦНС по типу энцефалита или менингита.
3. Желудочно-кишечный тип. Характеризуется признаками поражения ЖКТ, в первую очередь диареей (у 90 – 95 % больных).
4. Лихорадочный тип. Характеризуется возникновением длительной лихорадки, не связанной с другими заболеваниями, сопровождающейся значительным снижением массы тела, слабостью.
При всех формах течения СПИДа отмечается повышенная склонность к образованию опухолей.
Лечение СПИДа. Методов эффективной терапии СПИДа не существует. Лечебные мероприятия при СПИДе:
1) блокада размножения ВИЧ (подавление репликации его нуклеиновой кислоты путем ингибирования ревертазы; супрессия процессов трансляции и «сборки» вируса);
2) подавление и профилактика инфекций и опухолевого роста;
3) восстановление иммунной компетентности организма (введение препаратов тимуса, ткани костного мозга, интерлейкина-2).
Источник: studopedia.ru
Игра в ящик
31 марта 1870 года в Сент-Луисе на строительстве моста через Миссисипи началась борьба с мало исследованной болезнью, которая свирепствовала в кессонах на дне реки. Работы шли под беспрецедентным давлением, декомпрессия при выходе из кессона была смертельно опасна. Когда выяснили причину болезни и научились её лечить, мосты через великие реки стали технической реальностью.
Мост Идса в Сент-Луисе, при сооружении опор которого случаи кессонной болезни исчислялись десятками /
31 марта 1870 года в Сент-Луисе на строительстве моста через Миссисипи началась борьба с мало исследованной болезнью, которая свирепствовала в кессонах на дне реки. Работы шли под беспрецедентным давлением, декомпрессия при выходе из кессона была смертельно опасна. Когда выяснили причину болезни и научились её лечить, мосты через великие реки стали технической реальностью. А также тоннели метро в водоносных грунтах, не говоря уже о дайвинге.
Иосиф Христианович Гамель (1788—1862) – русский врач, технолог, историк. Автор идеи лечения в барокамере. Также первый русский фотограф. После изобретения дагерротипии и печати на фотобумаги командирован в 1839 году в Европу, откуда прислал фотоаппарат, реактивы, описание процесса и пробные снимки.
Первый врач, обративший внимание на последствия работы под давлением, был из России. Иосиф Христианович Гамель (1788-1862) — сын полицмейстера Сарепты. Эта колония немецких протестантов-гернгутеров ныне стала районом Волгограда. Община производила первую русскую горчицу и весьма на ней разбогатела.
Доходы поступали в фонд, за счёт которого братья-гернгутеры давали самым способным молодым людям высшее образование. Гамель выбрал Медико-хирургическую академию в Петербурге. Во время Отечественной войны хорошо себя проявил и по окончании боевых действий был командирован в Британию для знакомства с новыми методами лечения.
Летом 1816 года в путешествии по Ирландии Гамеля сопровождал академик Уильям Уолластон, который открыл металл палладий и ультрафиолет. Они посетили приморский городок Хоут, где сооружалась искусственная гавань. Фундаменты её молов выкладывали прямо на дне с помощью водолазного колокола. Это железный ящик, в который паровая машина нагнетала сжатый воздух. Колокол погружался на 9 метров до самого дна, создавая там совершенно сухое помещение, где можно было работать как на земле, только под давлением в 2 атмосферы.
При спуске Гамель почувствовал острую боль в ушах. Стал делать массаж, пытаясь открыть евстахиевы трубы, по которым воздух из носоглотки может пройти в полость среднего уха, чтобы уравновесить давление на барабанную перепонку. Уолластон подсказал, что нужно сглотнуть слюну, открывая клапан в евстахиеву трубу.
Посмотрев на работу каменщиков, Гамель на обратном пути ощутил похожую боль, теперь уже изнутри. Было ясно, что делать: опять сглотнуть, чтобы сжатый воздух вышел из евстахиевой трубы. Этот же совет дают пассажирам самолетов, быстро набирающих высоту. Гамелю пришла в голову мысль, что повышенным давлением можно лечить глухоту, если она вызвана закупоркой евстахиевых труб. Сначала сжатый воздух пробьет себе путь снаружи, потом изнутри.
Русский гернгутер сочинил письмо в «Философикал мэгэзин» с предложением устроить барокамеры в больницах. Идею Гамеля заметили. У дорогих врачей завелись для элитных пациентов барокамеры с давлением до 1,75 атмосферы, где лечили глухоту, насморк и охриплость. Когда Англию посещал брат Александра I — будущий царь Николай — знакомил его с достижениями английской техники именно Гамель. Николаю Павловичу русский немец угодил, был удостоен бриллиантового перстня и гранта на исследование декомпрессии в горах.
С барометром новейшей конструкции Гамель прибыл в Шамони, щедро заплатил тамошним альпийским проводникам и двинулся к вершине Монблана. Успешных восхождений насчитывалось тогда уже 9, без единого несчастного случая.
«Несчастная экспедиция господина Гамеля на Монблан». Раскрашенная старинная литография. Восхождение Гамеля закончилось первым несчастным случаем в истории Монблана.
В пути их застигла вьюга. Дойдя до хижины, построенной отцом альпинизма Соссюром (высота 2750 метров), остановились. Троих послали вниз для пополнения запасов продовольствия. Сутки просидели в домике. Следующее утро было ясным, но гиды знали, что ничего хорошего солнце после снегопада не сулит. Они требовали переждать.
Гамель топал ногой, клял их трусами, и взял на слабо. Тронулись в путь, вполне закономерно попали в лавину, причем троих проводников из восьми сбросило в расселину и накрыло двумястами метрами снега. Старший группы Матьё Бальма, потерявший в этой катастрофе брата, сказал Гамелю: «Ну что ж, месье, посмотрим, трусы мы или нет. Пошли дальше. Вы готовы?» Доктор заподозрил недоброе и предпочел вернуться.
История вышла громкая и некрасивая. «Любой ценой, император приказал» — после краха Наполеона европейцев такое не вдохновляло. Гамеля отозвали в Россию. Однако по его способу во Франции продолжали лечить глухоту. Среди пациентов был граф Эмманюэль де Лас Каз (1766-1842).
Граф, конфидент Наполеона, поехал с ним в ссылку на остров Святой Елены, где усердно фиксировал воспоминания своего кумира. Через пару лет после смерти «корсиканского чудовища» Лас Каз издал эти записи книгой, которая принесла ему громадное состояние. Именно к Лас Казу пришел горный инженер Жак Триже, у которого родилась прекрасная идея, но не было денег.
Чертеж, изображающий кессонные работы при сооружении опор железнодорожного моста в деревне Аржантёй, 1859-1861. Линия c-d показывает уровень воды в реке Сена. Снаружи опора обделана чугунными кольцами, которые соединены болтами. Воздух нагнетается через шахтную трубу в центре, там же лестница для проходчиков, и бадья для подъёма выбранного грунта.
Пространство между чугунным кожухом и шахтной трубой заполнено бетоном. Наверху слева – входной шлюз, справа – выходной.
Триже решил добыть сокровище, известное со времен Жанны д’Арк — угольные пласты в пойме реки Луары. Залегали они всего в 19 метрах от поверхности, но это были 19 метров зыбучих песков. Откачать из них воду так же невозможно, как вычерпать саму Луару. Воду можно выдавить сжатым воздухом, если опустить в плывун ящик вроде водолазного колокола. Такое сооружение, на дне которого прямо в сжатом воздухе работают люди, Триже назвал словом «кессон», то есть «ящик» по-французски.
В Лас Казе инженер нашел инвестора, который верил, что человек может жить под повышенным давлением, потому что сам провел немало времени в барокамере. Правда, в Шалоне-на-Луаре предстояло пройти 19 метров песка и 6 метров угольного пласта. Давление, которое останавливает воду на такой глубине — три с половиной атмосферы. Но это не смущало Триже, который вошел в свой кессон первым.
Сначала всё казалось забавным, так что в «ящик» водили экскурсии. При давлении в три атмосферы не свистнешь, все говорят пискляво и в нос, а задутые было свечи зажигаются снова, как по волшебству. Случился даже казус: бывший солдат Флок, оглохший при осаде Антверпена в 1832 году, в кессоне слышал лучше всех. Вообще внизу, если бы не копоть от свечей и теснота, неплохо, а по лестнице подниматься даже легче, чем на открытом воздухе. Но, как заметили горняки, расплата наступает на выходе.
После смены рабочие ощущали зуд, который называли «почесухой», боли в животе и мышцах, онемение конечностей, а то и паралич, иногда стойкий.
В 1847 году доктора Поль и Ватель на севере Франции в Лурше констатировали два смертельных случая при строительстве шахт под давлением 4 атмосферы. Поль сам чуть не погиб, пережив паралич. В результате была установлена 4-часовая смена с получасовой декомпрессией (сейчас такая смена ограничена 1 часом 45 минутами, причём декомпрессия после неё должна продолжаться 4 часа).
Клод Моне, «Железнодорожный мост в Аржантёйе». Благодаря мосту через деревню прошла железная дорога на север Франции, и это место стало дачным, так что там поселились художники. При возведении моста кессонные работы шли на рекордной для тогдашней Франции глубине до 23 метров.
И это ещё было довольно гуманно, потому что на строительстве моста через Сену в деревне Аржантёй у врача-социалиста Эдуара Фолея люди после смены при 3,5 атмосферах проводили в шлюзе всего 2 минуты 30 секунд. Фолей считал рабочих друзьями, сам часто спускался в кессон. Он знал по себе, как хочется скорей покинуть шлюз, наполненный ледяным туманом оттого, что воздух при падении давления сильно охлаждается.
Возникли две школы кессонных врачей: одни считали, что надо медленно повышать давление, другие — что надо его медленно снижать. Правы были вторые, но поскольку они тоже не знали причин болезни, их декомпрессия продолжалась слишком недолго, так что урон для пациентов был сравнимый.
Скафандр Рукейроля-Денейруза образца 1878 года. С кораблем наверху акванавт соединен страховочным поясом и полой разговорной трубкой.
На помощь проходчикам явились водолазы. Возникли они так: горный инженер Бенуа Рукейроль (1826-1875) придумал снабжать горняков баллонами со сжатым воздухом для дыхания на случай пожара. Когда этот аппарат увидел флотский лейтенант Антуан Денейруз (1837-1883), родился автономный скафандр. Воздуха хватало всего на полчаса, потому что тогдашние компрессоры сжимали его только до 40 атмосфер. Но за эти полчаса можно опуститься на 20-30 метров и там собирать губки либо крепить крюки кранов для подъёма затонувших кораблей.
На Всемирной выставке 1867 года в Париже аппарат взял золотую медаль. Один посетитель — Жюль Верн, придумал скафандр капитана Немо. А другой посетитель — американец Джеймс Идс — решил стоить мост через Миссисипи в родном Сент-Луисе.
Состояние Идса сделано на подъёме грузов затонувших в бурной Миссисипи судов. Во время Гражданской войны он принял сторону северян и построил для них обшитые бронёй мониторы, неуязвимые для береговой артиллерии. Эти мониторы прошли всю реку до самого устья, уничтожив речной флот южан и разрезав Конфедерацию пополам.
Теперь Идс решил построить и спроектировать мост именно потому, что мостов ещё никогда не строил. За образец взял немецкий мост через Рейн в Кобленце: три арочных пролета опираются на два быка, которые кессонщики поставили на скальном основании, пройдя придонный ил. Но Миссисипи — не Сена и даже не Рейн. Это громадная река с толстым слоем песка на дне.
Здесь скальные породы начинаются на глубине 34 метра. Необходимое давление достигало 4,5 атмосфер: в таких условиях ещё никто не работал. К тому же опоры моста имели колоссальную площадь, и требовались сотни людей.
Джеймс Бьюкенен Идс в 1865 году.
Идс как исполнительный директор и главный инженер лично спускался в кессоны, потому что стройка — это место, где живут обманом, и нужен хозяйский глаз. Поэтому безопасностью работ занимался личный врач Идса — француз Альфонс Жамине, хорошо знавший всё, что написали его соотечественники о кессонах.
Какая из двух школ права, Жамине не знал. Испытав на себе острую форму болезни, он постиг, что пострадавшему нужен покой и обильное питьё. Когда 31 марта 1870 года Жамине стал главным врачом стройки, погибших насчитывалось четверо.
Первым делом запретили заходить в кессон пьяным. Поскольку строителям без посещения салуна жизнь была немила, они уже 1 апреля объявили забастовку. Но платили хорошо — доллар за час — и 4 апреля все вернулись к работе. В шлюзе их ждал люковой — рабочий, нанятый специально для управления воздушным клапаном. Так прекратилось хулиганство, когда проходчики по своему усмотрению резко впускали в шлюз сжатый воздух, чтобы дать новичку по ушам, или сокращали декомпрессию, стремясь скорей в салун.
Теперь погибали только нарушители инструкций: те, кто не лежал по полчаса после смены, не обедал, работал спьяну или недолечив ранее полученное онемение. Не веря на слово, Жамине осматривал каждого кессонщика раз в шесть часов, ежедневно. Вся его жизнь стала непрерывным медосмотром. Стоило только отвернуться, как пациенты не выполняли рекомендаций: кто пропустит обед, потому что предпочитает пиво, кто попарит себе ноги, чтобы облегчить боль в мышцах. Боль проходила, но наступал полный паралич ног и мочевого пузыря впридачу.
Кессон, устроенный при сооружении опоры Бруклинского моста в Нью-Йорке. Конструкция скопирована у Идса. Слева людской шлюз. Воздушным клапаном управляет люковой. Справа: вход в шлюз из кессона, где идут работы. Выбранную породу на тачках везут в соседнюю камеру, откуда она поднимается наверх грунтососом.
Иллюстрация из «Сайнтифик Америкен», 12 ноября 1870 года.
И так вели себя вполне разумные взрослые люди, все до единого умевшие читать, по простой причине: доктор не мог обосновать своих предписаний.
Физиолог Поль Бер (1833-1886), объяснивший основные причины возникновения декомпрессионной болезни.
Помог на следующий год французский физиолог Поль Бер. К нему обратился лейтенант Денейруз, когда у него на глазах погибли 30 греческих собирателей губок в исправных скафандрах.
Эндрю Хеерманс Смит (1837-1910), главный кессонный врач на постройке Бруклинского моста в Нью-Йорке. Учёл данные Жамине и Берта. В 1873 году придумал первую конструкцию рекомпрессионной барокамеры для лечения пострадавших от кессонной болезни.
Бер уже знал, что виной слишком быстрая декомпрессия: если открыть бутылку газировки, растворенный газ тут же собирается в пузыри. Вот так же вскипают кровь, лимфа, жидкость в суставах и спинном мозге при слишком быстром падении давления.
Бер подверг декомпрессии несчетное количество воробьев, крыс и собак. Оказалось, в их крови кипит не просто газ, а азот, которым при повышенном давлении насыщаются ткани. Измерив, сколько азота растворяется в тканях при разных величинах давления, стало возможно точно вычислить время декомпрессии для профилактики. Мало того, теперь можно было спасать пострадавших: достаточно поместить их под давление в барокамеру. С которой история кессона и началась.
Бруклинский мост, каким его видели авторы проекта в 1874 году. Строительство шло в 1870-1883 годах. При сооружении его опор от компрессионной болезни погибло три человека. Анализируя их историю болезни, Смит установил, что они изначально не годились для кессонных работ, поскольку имели значительный лишний вес, а жировая ткань лучше других удерживает поглощенный из крови азот.
Источники и дополнительные материалы:
— Hamel, Joseph. On the Diving-Bell, as a means for curing Deafness. (Сообщение Иосифа Гамеля о болезненных проявлениях, наблюдаемых у рабочих в водолазном колоколе) The Philosophical Magazine and Journal: Comprehending the Various Branches of Science, the Liberal and Fine Arts, Agriculture, Manufactures, and Commerce, vol. 48, июль 1816
— Dumas, Alexandre. En Suisse, chapitre 12. Marie Coutet. Александр Дюма-отец о неудачном восхождении группы Гамеля на Монблан. Из путевых заметок «В Швейцарии», глава 12. 1832
— Triger, Jacques. Mémoire sur un appareil à air comprimé, pour le percement des puits de mine et autres travaux, sous les eaux et dans les sables submergés (Доклад изобретателя кессона инженера Жака Триже о добыче угля в Шалоне и физиологических явлениях, наблюдаемых у шахтеров-кессонщиков) Comptes rendus hebdomadaires des séances de l’Académie des sciences, T. XIII, №18, заседание академии наук 2 ноября 1841
— Pol, B., Watelle, T.-J.-J. Mémoire sur les effets de la compression de l’air appliqué au creusement des puits a houille. (Доклад Поля и Вателя, зачитанный во врачебном обществе округа Души в 1847 и опубликованный 7 лет спустя. Первое описание декомпрессионной болезни как особой нозологии). Annales d’hygiène publique et de médecine légale. — 1854. — série 2, n° 01
— The great suspension bridge between New York and Brooklyn. Progress of the work. Its present condition. Some account of the method of procedure. (Иллюстрированная заметка в журнале “Сайнтифик Америкэн” о кессонных работах при строительстве Бруклинского моста в Нью-Йорке) Scientific American, vol. 23, №20, 1870
— Smith, Andrew Heermance. Effects of high atmospheric pressure, including the caisson disease. (Книга Эндрю Смита, где вводится термин “кессонная болезнь” и описывается медицинская барокамера для её лечения) 1873
— Bert, Paul. La pression barométrique : recherches de physiologie expérimentale. (Капитальный труд Поля Бера, где болезнь названа декомпрессионной, и разъяснены её важнейшие физиологические причины) 1878
— Смолин, Владимир Васильевич, Соколов, Геннадий Михайлович, Павлов, Борис Николаевич. Декомпрессионная болезнь. (Наиболее полная — 651 страница — монография о декомпрессионной болезни, созданная тремя выдающимися водолазными врачами) Калининград, 2010.
— The summer of Eads, part I. Блог американского краеведа Кэмерона Коллинза (“алкогольный блог, у которого проблемы с историей”) – об Идсе и строительстве моста через Миссисипи. 3 июня 2014
Рассказываем, как ежегодная вакцинация спасает сердечников от смерти и почему мнение «после прививки болеют гриппом еще тяжелее» — это миф
Источник: medportal.ru