Что такое ПОС в строительстве? Это нормативный документ, который разрабатывается любым строительным комбинатом и компанией перед началом монтажных работ.
Содержание и состав ПОС может как увеличиваться, так и уменьшаться в зависимости от вида строительства, технических, конструктивных и планировочных решений, количества и вида вспомогательных сооружений и особенностей выполнения отдельных видов монтажных работ. Однако есть обязательные пункты, которые должны присутствовать в любом подобном документе. Далее рассмотрим расчетные нормативы для проектов организации строительства и отличия ПОС от ППР.
Различие между ПОС и ППР
Что такое ПОС в строительстве? Это крупный глобальный документ, который определяет возведение всех объектов на строительной площадке, например, жилого микрорайона или целого завода. В свою очередь, ППР разрабатывается на конкретный объект, размещенный на строительной площадке, например, строительство отдельного дома в микрорайоне или возведение цеха при заводе.
Яхта основателя фейсбука Марка Цукерберга 107 метровая Андромеда.
Исходя из сравнения, становится понятно, что такое ПОС. Это совокупность множества разных ППР на весь строительный объект. С помощью ПОС удобно следить за всеми объектами строительства на площадке, а с помощью ППР можно изучать информацию по конкретному возводимому объекту.
Разделы проекта организации строительства
Стройгенплан на строящийся объект. На строительном генеральном плане должны быть изображены:
- План строящегося объекта.
- Основной рабочий кран в монтажном положении, изображения рабочей и опасной зон крана, длина вылета стрелы крана.
- Временные здания и сооружения, их количество и площадь.
- Временные дороги.
- Места складирования строительных изделий.
- Въезды и выезды со строительной площадки, мойка колес строительных машин.
- Сети временного и постоянного водо- и электропровода.
- Места расположения противопожарных щитов и пожарного рукава.
- Спецификация временных зданий и сооружений.
- План территорий строительной площадки.
В составление проекта организации строительства также входят сетевые и календарно-сетевые графики. На них можно наблюдать перемещение рабочих кадров между видами работ.
В состав ПОС должен входить календарный план строительства. В состав любого подобного документа входят:
- Количество рабочих в смену.
- Количество смен.
- Длительность производимых работ.
- Наименования всех видов работ.
- Трудоемкость выполняемых работ (общая и на отдельные виды работ).
- Подсчет ожидаемых неучтенных работ.
- Графики машин и механизмов, привоза строительных материалов на площадку. Монтируемые материалы привозятся на 3 дня выполнения работ, растворы привозятся в день использования.
- Список требуемых строительных кадров на период строительства.
- Пояснительная записка.
Расшифровка ПОС
Архитектурно-строительная часть. В состав архитектуры объекта входят:
Здание для УЗВ. Строительство аквафермы с нуля.
- Количество необходимых материалов для возведения объекта.
- Основные конструкционные показатели: размеры здания в осях, полезная площадь здания, общая площадь, самая высокая отметка, объем сооружения и т. д.
- Расчет площади окон, дверей и т. д.
Технологическая часть. В состав технологической части входят:
- Точные размеры строительных материалов (колонн, фундаментов и т. д.).
- Подсчет постоянных и временных нагрузок.
- Подбор и спецификация арматуры.
- Информация по максимально допустимым напряжениям для материалов.
Организационно-строительная часть. Одна из самых сложных частей проекта, в состав которой входят:
- Описание производимых видов работ.
- Подсчеты нормативных и принятых расходов материально-технической базы.
- Рассчитанные трудозатраты людей, машин и механизмов.
Экономическая часть проекта. В состав этой части входят все денежные затраты на проведение строительства, а именно:
- Локальные и объектные сметы на все виды работ.
- Фрагменты локальных смет на определенные виды работ с открытыми и закрытыми расценками.
- Подсчет возвратной стоимости и различные фонды (фонд заработной платы, страхования, пенсионный фонд и т. д.).
Мероприятия по охране труда и энергосбережению. В состав этой части входят мероприятия по снижению материальных и энергетических затрат, а также решения по повышению безопасности жизни рабочих на производстве.
Стоит заметить, что основными частями разработки ПОС являются строительный генеральный план и календарный план строительства. Исходя из их данных, производится закупка необходимых материалов, нанимаются кадры для строительства, производится выбор местности, на которой будет проходить строительство.
Расчет потребности во временных зданиях и сооружениях
Как рассчитывать вспомогательные сооружения, описано в проекте организации строительства СНиП 3.01.01-85 «Организации строительного производства».
На основании таблицы расхода материалов и трудозатрат выводится весь календарный план строительства, и в частности график движения рабочих.
Исходя из календарного плана, находим работу с максимальным количеством рабочих за весь период строительства. Это значение будет исходным данным для расчета полной численности требуемых кадров на рабочей площадке.
Максимальное количество людей вычисляется так:
Nобщ.=(N раб.+N служ.+N итр.+N моп.) × K
Количество инженерных кадров, охраны, служащих определяются в % от максимального количества рабочих в день, исходя из таблицы:
Нормы для определения размеров складов
Таблица площадей для материалов, хранящихся открытым способом:
Таблица площадей для материалов, хранящихся закрытым способом:
Расчет потребности временного водопровода
При строительстве нового объекта в первую очередь прокладывают постоянный водопровод, временный водопровод прокладывается только по необходимости с подключением к постоянному. При проектировании временного водопровода решаются вопросы по схеме его расположения и диаметру применяемой трубы.
Для обеспечения электроснабжения строительной площадки также подключаются к постоянным сетям электроэнергии, а при невозможности к подключению извне используют инверторную передвижную электростанцию.
Для понижения аварийности и экономии материальных ресурсов сети водо- и электропровода принимают минимальным.
Расход воды на строительной площадке распределяют на производственные, санитарные, пожарные и технологические нужды. Расчет водопровода производят, исходя из следующей последовательности:
- Исходя из нормативных затрат, определяют расход воды на все виды строительных нужд.
- Определяют общий расход воды на всю строительную площадку.
- Исходя из данных о расходе воды, подбирают диаметр водопровода.
Пожарные гидранты подключают только к постоянному водопроводу, так как временный обладает недостаточным диаметром и давлением.
Под производственными нуждами определяют эксплуатацию машин (обмывка колес на выезде со стройплощадки и охлаждение двигателей).
Технологические нужды – это расход на различные виды общестроительных и специальных работ: разведение краски, гашение извести, обмывка бетона и т. д.
В санитарно-бытовые нужды входят затраты воды на душ, приготовление пищи, санузлы, питье и т. д.
Потребность воды на все виды нужд определяют по формуле:
Q общ. = 0,5(Q пр. + Q тех. + Q быт.) + Q пож.
Расход на выполнение санитарно-бытовых нужд
Q быт. = (P × K3 × W/3600 × 8)+(P1 × K4 × W/3600 × 0,75)
P – разрешенная норма воды на 1 человека в смену (принимается 20 л);
P1 – расход воды на рабочего использующего душ на стройплощадке (принимается 30 л);
K3 – коэффициент неравномерного потребления воды (принимается 2);
K4 – коэффициент, учитывающий часть рабочих, которые не используют душ на строительной площадке (принимается 0,3-0,4);
W – наибольшее число рабочих в одну смену (принять исходя из календарного плана).
Расход воды на пожаротушение принимается 10 л/сек., при площади стройплощадки более 20 га принимают 15 л/сек.
Расчет временного водопровода происходит по следующей формуле:
d=√Oобщ. × 1000 × 4/V × n
V – скорость, с которой протекает вода (принимается от 1,5-2 м/сек);
Полученный диаметр округляют до унифицированного размера согласно таблице:
Определение расхода на технологические нужды
Q=A1 × K2 × V/3600 × 8 × n × t
K2 – коэффициент неравномерного потребления воды (для технологических нужд равен 1,5);
V – технологический расход воды на весь период строительства в м2, м3 (принять по календарному плану);
n – количество смен в наиболее загруженный день;
t – длительность всего строительства (принять согласно последнему дню производства работ);
A1 – удельный расход воды на технологические работы;
Qтех. – общий расход воды на технологические нужды.
Определение расхода на производственные нужды
Qпр. =A × K1 × W/3600 × 8 × n
n – максимальное количество смен в один день;
А – расход воды при производственных нуждах;
W – количество затрачиваемых машин и механизмов в наиболее загруженный день (принять исходя из календарного плана);
Q пр. – общий расход воды при производственных нуждах.
Расчет электроснабжения строительной площадки
Сети временного электроснабжения рассчитывают в следующем порядке:
- Определяется потребность строительной площадки в электроэнергии и возможность подключения к сетям постоянного электроснабжения.
- Просчитывается количество требуемой электроэнергии.
- Выбирают вид трансформаторной подстанции, исходя из мощности.
Мощность необходимого источника электроэнергии определяется по формуле:
1,1 – коэффициент электропотерь;
K, K2, K3 – коэффициент одновременности;
∑Pов. – мощность освещения внутри помещений на строительной площадке;
∑Pон. – мощность освещения периметра строительной площадки;
cosfс., cosfт. – коэффициенты мощности;
∑Pc. – мощность всех электродвигателей в машинах и механизмах, применяемых на площадке, кВт;
∑Pт. – мощность, затрачиваемая только на технологические нужды (работа бетомешалки, крана и т. д.).
Расчет мощности для подбора трансформаторной подстанции происходит по формуле:
Pтр.=1,1(K1 × ∑Pc./cosf1+K2 × ∑Pт./cosf2)+K3 × ∑Pов.+∑Pон.
Электроэнергию, затрачиваемую на освещение временных сооружений, подсчитывают как сумму всех потребителей (раздевалок, душевых, кухни, конторы управления и т. д.).
Подсчет мощности для отдельно взятого временного сооружения производится по формуле:
S – площадь помещениях в м2
N – мощность на 1 м2 на определенный вид временного помещения (принимается исходя из таблицы).
Ров. – расход электроэнергии на отдельно взятое помещение (гардеробной).
Необходимая мощность различных электропотребителей
Надеемся, что данная статья дала ответ на вопрос: «Что такое ПОС?» В случае непонятных моментов советуем повторно прочитать изложенную выше информацию.
Источник nastroy.netЗлокачественный нейролептический синдром или аутоиммунный анти-NMDA рецепторный энцефалит?
Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) является редким, но крайне опасным осложнением нейролептической терапии, протекающим с центральной гипертермией, кататонической симптоматикой с мышечным гипертонусом, нарушением сознания и комплексом соматовегетативных расстройств. Течение ЗНС сопровождается изменениями основных параметров гомеостаза и функции жизненно важных органов и систем организма и может приводить к летальному исходу.
Летальность при ЗНС по данным различных публикаций составляет от 5,5 до 10% [5, 9, 13, 29, 34, 37, 43], а частота развития от 2 до 0,01% от всех больных, получающих нейролептики [14, 22, 39, 43]. Наиболее часто ЗНС развивается при проведении нейролептической терапии у больных шизофренией или шизоаффективным расстройством.
В мировой литературе описаны случаи развития осложнения у больных аффективными расстройствами, деменцией и органическими психозами [34]. Развитие ЗНС может отмечаться при назначении нейролептиков различных химических групп, вне зависимости от их дозировок. Наиболее часто развитие осложнения отмечено при назначении традиционного антипсихотика – галоперидола [5, 21, 34, 39, 43]. Имеются описания развития ЗНС и при применении атипичных антипсихотиков – клозапина, рисперидона, кветиапина и оланзапина [34, 35, 43], а также на фоне одномоментной отмены психотропных средств [5].
Этиология и патогенез ЗНС остаются до настоящего времени до конца не изученными. Большинство исследователей объясняют развитие ЗНС блокадой дофаминовых рецепторов в базальных ганглиях и гипоталамусе, а не прямым токсическим действием нейролептиков [13, 29]. У больных ЗНС отмечается подавление дофаминегрической и повышение адренегрической и серотонинергической активности [40].
Ряд исследователей рассматривает ЗНС как проявление острой нейролептической энцефалопатии [1]. При этом на ЭЭГ выявляются признаки метаболической энцефалопатии с генерализованным торможением электрической активности головного мозга [14, 43]. Результаты проведенных клинико-патогенетических исследований установили, что в патогенезе ЗНС и фебрильной шизофрении важную роль играют иммунологические нарушения и повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера, с нейросенсибилизацией организма и последующим аутоиммунным поражением ЦНС, преимущественно гипоталамуса и висцеральных органов [9, 10]. Доказательством этого является высокая гуморальная сенсибилизация к различным аутоантигенам головного мозга с выявлением антител к лобной доли,зрительному бугру и максимальным количеством (до 66%) к гипоталамусу [9]. Причиной летального исхода являются нарастающие нарушения гомеостаза и, в первую очередь, водно-электролитного баланса и гемодинамики, явления отека мозга.
Анализ патоморфологических изменения у больных ЗНС с летальным исходом в мировой литературе не представлен. Обнаруженные патоморфологические изменения головного мозга при фебрильной (гипертоксической) шизофрении, а ряд исследователей рассматривают ЗНС как вызванную нейролептиками (drug-induced) форму летальной кататонии, не укладываются в какую-либо определенную нозологическую форму и могут быть отнесены к токсико-дистрофическому процессу в сочетании с генерализованными дисциркуляторными нарушениями. В таламо-гипофизарной области мозга у этих больных выявляются следующие изменения:
1) острое набухание, вакуализация, ишемия и гибель нервных клеток;
2) вздутие и набухание миелиновых оболочек ганглиоцитарных волокон;
3) гипертрофия и дистрофические изменения микроглиоцитов [7].
Факторами риска развития ЗНС является наличие у больных резидуальной церебральной органической недостаточности (перенесенные антенатальные и перинатальные вредности, черепномозговая травма, инфекции и интоксикации) [5, 9]. Предполагается, что физическое истощение и дегидратация, возникающие на фоне психомоторного возбуждения, могут приводить к повышению чувствительности к нейролептикам и способствовать развитию ЗНС [21, 43]. К факторам риска ЗНС относится также и наличие кататонических расстройств [43].
Диагностика ЗНС основывается на выявлении основных симптомов осложнения: центральной гипертермии, кататонической симптоматики с развитием ступора и мышечной ригидности, нарушения сознания, а также характерных изменений лабораторных показателей (умеренный лейкоцитоз без палочкоядерного сдвига, лейкопения и ускорение СОЭ, резкая активность КФК в плазме крови).
Наиболее ранним признаком развития ЗНС у больных шизофренией и шизоаффективным психозом, важным для диагностики осложнения, является появление экстрапирамидной симптоматики с одновременным обострением психоза и развитием кататонических расстройств в виде ступора с явлениями негативизма и каталепсии [5, 43] В связи с этим некоторые исследователи рассматривают ЗНС как нейролептический вариант злокачественной или фебрильной кататонии, относя их к заболеваниям одного спектра [3, 31, 30]. Это подтверждается как общностью клинических проявлений фебрильной шизофрении и ЗНС [7, 8, 41], так и сходностью биохимических и иммунологических нарушений [9], а также общими принципами терапии.
Они включают отмену нейролептиков, назначение транквилизаторов, проведение инфузионной терапии и ЭСТ [5, 9, 14, 19, 36, 43, 45]. Эффективность агониста дофаминовых рецепторов бромокриптина и миорелаксанта дантролена при ЗНС не подтверждены доказательными исследованиями [6, 37, 38]. Имеются данные об эффективности плазмафереза и гемосорбции [3, 5]. Прогноз течения ЗНС зависит от того, насколько быстро отменяется нейролептическая терапия и назначается интенсивная инфузионная терапия, корригирующая гомеостаз. При своевременной отмене нейролептиков, адекватности проведения инфузионной терапии, дифференцированного применения методов ЭСТ удается в течение первых 3–7 дней добиться терапевтического эффекта у большинства больных [5], в соответствии с рекомендациями DSM-5 ЗНС необходимо дифференцировать с такими заболеваниями как вирусный энцефалит, объемные, сосудистые и аутоиммунные поражения ЦНС, а также с состояниями связанными с употреблением других лекарственных средств (амфетамины, фенциклидин, ингибиторы моноами-ноксидазы, серотонинергические антидепрессанты и рядом других препаратов).
В 2007 году были впервые описаны серии случаев, аутоиммунного NMDA рецепторного энцефалита, протекающего с психотическими симптомами и кататонией, вегетативными нарушениями и гипертермией, и риском развития летального исхода [16]. Симптоматика этого заболевания схожа с ЗНС и фебрильной кататонией и вызывает трудности дифференциальной диагностики [15, 23].
Заболевание вызывается антителами к NR1 и NR2-субединицами глутаматного NMDA-рецептора. Первоначально анти-NMDA рецепторный энцефалит был описан у молодых женщин с тератомами яичников [16]. В последующем вне связи с опухолевым процессом у лиц обоего пола и разных возрастов [26].
Диагностика анти-NMDA рецепторного энцефалита основывается на выявлении в плазме крови и спинномозговой жидкости аутоантител к NR1 и NR2-субъединицами глутаматного NMDA рецептора [17, 18, 20]. В последние годы случаи аутоимунного энцефалита были выявлены у больных психиатрических стационаров с первоначальными диагнозами шизофрения, шизоаффективное расстройство, нарколепсия и большое депрессивное расстройство [42, 46].
Лечение заболевания предусматривает проведение иммунотерапии с назначением иммуноглобулина и метилпреднизолона. Препаратами второй линии, которые используют при отсутствии эффекта, является ритуксимаб в сочетании с циклофосфамидом. Для купирования психомоторного возбуждения могут использоваться транквилизаторы, атипичные антипсихотики или хлопромазин [25, 44]. Имеется положительный опыт применения ЭСТ [12, 24, 27, 29, 32] и плазмафереза [11, 33].
Клинический случай
Больная Ш., 1988 года рождения, поступила на лечение в клиническую психиатрическую больницу №4 им. П.Б.Ганнушкина 18.06.2015 г. с диагнозом острое полиморфное психотическое расcтройство.
Анамнез. Наследственность психопатологией не отягощена. Беременность и роды у матери больной протекали без патологии. Родилась в срок. Старшая из 2-х детей. Имеет младшую сестру. Ранее развитие правильное. По характеру была спокойной, уравновешенной, общительной и активной.
Переболела детскими инфекционными заболеваниями без осложнений. В школу пошла с 7 лет. Училась хорошо. Окончила 9 классов общеобразовательной средней школы, затем педагогический колледж и педагогический институт. В возрасте 22 лет вышла замуж. Проживала с мужем, от брака ребенок 3-х лет, отношения в семье хорошие.
Работает в школе учителем младших классов. Вредных привычек не имеет. Со слов мужа, психическое состояние больной впервые изменилось с начала июня 2015 года. Стала рассеянной, забывчивой, тревожной.
Постоянно переспрашивала близких: «покормила ли она ребенка?», «сходила ли в туалет», говорила, что у нее как будто «голова находиться отдельно от тела», временами неожиданно падала на пол, но сразу вставала. 16.06.2015 обратилась для обследования в ФГНБНУ Национального центра неврологии.
На МРТ головного мозга выявлены признаки участка глиоза в правой теменной доле (8 мм–13 мм–18 мм), которые необходимо дифференцировать с ишемическим и демиелинизирующем или объемным процессом. Данных за наличие аневризм, артериовенозных мальформаций на изученных уровнях не получено.
Вечером этого же дня стала тревожной,беспокойной, растерянной, спрашивала «что происходит вокруг?». Отмечался подъем систолического АД до 180 мм.рт.ст. Ночью была беспокойной. На следующий день стала высказывать нелепые идеи, считала, что ее «укусил клещ», что она беременна. Утверждала, что у нее в голове звучат песни.
Периодически испытывала страх, тревогу, была обеспокоена тем, что не сможет работать, считала, что у нее «отберут ребенка», говорила «я умру», отмечала, что как будто ею кто-то управляет, движения происходят помимо ее воли. 18.06.2015 г. повторно обратилась в центр неврологии. На приеме была возбужденной, кричала «где моя мамочка?», разговаривала сама с собой, хаотично размахивала руками, рычала, плевалась. В связи с неадекватным поведением была осмотрена дежурным психиатром и госпитализирована в ПКБ №4 в недобровольном порядке.
Психическое состояние при поступлении. В отделение доставлена в сопровождении санитаров с мерами физического стеснения. Осмотрена в пределах постели. Продуктивному контакту мало доступна. Напряжена, тревожна, прислушивается к чему-то, озирается по сторонам. Отвечает только на шепотную речь. Ответы тихим голосом, краткие, чаще кивает или качает головой.
Из беседы удается выявить, что не спала несколько ночей, испытывает наплывы мыслей в голове, «звучание мыслей». Не отрицает наличие «голосов», которые мешают спать и запрещают отвечать на вопросы. Отвечает преимущественно «не знаю». Временами громко кричит, извивается, плюётся.
Соматическое состояние: высокого роста, правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. На правом локтевом сгибе следы от инъекций. На лице единичные красные высыпания. Температура тела в норме. Зев спокоен. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
ЧДД 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС 82 уд/мин. АД 130/80 мм.рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон.
Отеков нет.
Неврологический статус: лицо симметричное, зрачки D=S, фотореакция сохранена. Отмечается повышение сухожильных рефлексов. Мышечный тонус не повышен. Менингеальных знаков нет, очаговая неврологическая симптоматика отсутствует.
Данные лабораторного обследования. Исследование общего клинического и биохимического анализов крови и мочи значимых патологических изменений не выявили, RW, ВИЧ, HBSAg, HCV –отрицательные, BD, BL – не выявлены. РПГА – столбняк – 0,77, дифтерия – 0,17. ЭКГ – синусовый ритм, ЧСС 55–62 в минуну. Нормальная ЭОС.
Динамика состояния и проводимая терапия. C первого дня поступления больной был назначен галоперидол 15мг/сут в/м, тригексифенидил 6 мг/сут, тиаприд 400 мг/сут в/м, хлорпромазин 25 мг/сут в/м. Психомоторное возбуждение было купировано только к вечеру.
В первые дни состояние больной оставалось неустойчивым, отмечались эпизоды психомоторного возбуждения с наплывом галлюцинаторных переживаний, выкрикивала бессвязныефразы, разговаривала сама с собой, лежа в постели накрывалась одеялом с головой. Лечение принимала с принуждением, ела очень мало с уговорами. Продуктивному контакту оставалась недоступной.
Постепенно на терапии психомоторное возбуждение было полностью купировано. Однако стала нарастать заторможенность с повышением мышечного тонуса. Больная все время неподвижно лежала в постели, временами шевелила губами. Отвечала только на шепотную речь. Появились симптомы «восковой гибкости» и «воздушной подушки».
В связи с отказом от еды с 23.06.2015 г. была назначена инфузионная терапия солевыми растворами и растворами глюкозы до 800 мл в сутки. Однако добиться улучшения в состоянии больной не удалось. С 01.07.2015 г. галоперидол и тиаприд были отменены и назначен оланзапин в дозе 20 мг/сут, феназепам 1 мг на ночь на фоне инфузионной терапии.
После относительно короткого периода улучшения состояния, когда больная начала самостоятельно передвигаться по отделению, и принимать пищу, произошло ухудшение. С 06.07.2015 г. стали отмечаться повышение температуры тела до 38,5ºС, тахикардия до 110 уд. в мин, ригидность мышц нижних и верхних конечностей, вновь появились явления каталепсии с симптомом «воздушной подушки». В крови обнаружены высокие цифры КФК (2 427 ед/л) в биохимическом анализе крови, незначительный лейкоцитоз (8,4 тыс.), С0Э 15 мм в час. С целью исключения соматической патологии больная неоднократно осматривалась терапевтом: данных за соматическую патологию не выявлено. На рентгенографии легких от 14.07.2015 г. – патологических теней не выявлено.
С целью профилактики пневмонии назначена антибактериальная терапия – цефтриаксон по 1,0 в/м 2 раз в день. С 13.07.2015 г. был отменен оланзапин и усилена инфузионная терапия до 1 200 мл/сут. Несмотря на проводимые терапевтические мероприятия, состояние оставалось тяжелым. Больная все время лежала в постели, отказывалась от еды, практически не реагировала на обращение, иногда отвечала только на шепотную речь, отмечались симптомы «восковой гибкости», сохранялись гипертермия и мышечная ригидность. 15.07.2015 г. была осмотрена дежурным неврологом скорой медицинской помощи.
Заключение: явления отека головного мозга на фоне интоксикационного синдрома. Рекомендовано проведение КТ головного мозга, МРТ с контрастом, перевод в стационар с реанимационным отделением. В 19:50 в сопровождении реанимационной бригады больная переведена в ПСО ГКБ им. С.П.Боткина для продолжения лечения и проведения обследования.
При поступлении состояние было расценено как тяжелое. Сохранялась заторможенность с элементами оглушения, не реагировала на обращенную речь, слабо реагировала на болевые раздражители. Отмечалось повышение тонуса в мышцах конечностей и шеи.
Заторможенность, которая периодически сменялось возбуждением, ограниченным пределами постели, с повторением отдельных слов по типу речевых стереотипий. В соматическом статусе отмечались бледность кожных покровов, тахикардия до 110 уд. в мин., гипертермия. С целью дифференциальной диагностики демиелинизирующего заболевания и энцефалита проведена люмбальная пункция – цитоз 40 в 3мл, белок 0,33, лимфоциты 37, нейтрофилы 3. Антитела к вирусу Эпштейн-барра, вирус герпеса, микобактерии туберкулеза и к treponema pallidum в ликворе не обнаружены.
После осмотра инфекциониста диагноз вирусного энцефалита был снят. На МРТ головного мозга с контрастированием от 21.07.2015 г. выявлялась зона острого отека в семиовальных центрах справа, которое следует дифференцировать с острым нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу, опухолевым, димиелинизирующим и аутоиммунным заболеванием.
Полученные результаты иммунотипирования лимфоцитов ликвора лимфопролиферативное заболевание не подтвердили. В отделении реанимации проводилась инфузионная терапия до 2 л. в сутки под контролем диуреза, дезинтоксикационная терапия, антибактериальная терапия (цефритиаксон, амоксициклин). С 24.07.2015 в схему лечения добавлен дексаметазон 12 мг/сут в/в капельно. Несмотря на проводимую терапию состояние больной оставалось тяжелым отмечалось повышение температуры тела до 40º С, падение артериального давления.
Заключение консилиума врачей от 29.07.2015. Состояние больной тяжелое, сохраняется фебрильная лихорадка и кататоническая симптоматика. Наиболее вероятным представляется наличие у больной фебрильной шизофрении. Выявленные на МРТ-исследовании изменения, учитывая их несоответствие клинической симптоматики, по всей видимости, является случайной находкой и могут быть последствием перенесенного ранее нарушения мозгового кровообращения.
29.07.2015 г. произошла остановка дыхания и сердечной деятельности. Начатые реанимационные мероприятия к восстановлению дыхания и сердечной деятельности не привели. В 22 ч. 15 мин констатирована биологическая смерть.
На вскрытии. Аутоиммунный энцефалит с преимущественным поражением подкорковых структур головного мозга: гиппокампа, таламуса, гипоталамуса. Периваскулярные лимфоплазмоцитарные инфильтраты с выходом иммунокомпетентных клеток в вещество подкорковых структур головного мозга; периваскуллярный и перицеллюлярный отек; дистрофия ганглиоцитов с частичным цитозом и реактивным глиозомом с формированием глиомезодермальных очагов. Причина смерти: смерть больной (первичная причина) наступила от аутоиммунного энцефалита, осложнившимся отеком головного мозга с дислокацией его ствола в большое затылочное отверстие (непосредственная причина смерти).
Разбор
Данный клинический случай демонстрирует сложности дифференциальной диагностики и терапии ЗНС. У больной в возрасте 26 лет развился острый психотический приступ полиморфной психопатологической структуры с острым чувственным бредом, вербальными псевдогаллюцинациями и психическими автоматизмами.
С первых дней манифестации в структуре приступа отмечались кататонические расстройства в виде импульсивности, негативизма (отвечала только на шёпотную речь), и элементов гебефренического возбуждения (рычала, плевалась). Таким образом, структура психоза была характерной для манифестных приступов традиционно описываемых при шизофрении и шизоаффективном психозе.
На фоне нейролептической терапии галоперидолом и тиапридом, происходит нарастание заторможенности с повышением мышечного тонуса, появляется каталепсия с симптомами «восковой гибкости» и «воздушной подушки». Указанная трансформация психоза характерна для начальной стадии развития ЗНС. Отмена галоперидола и тиаприда и назначение атипичного антипсихотика оланзапина на фоне инфузионной терапии лишь на короткое время привело к улучшению состояния больной. В дальнейшем происходит нарастание кататонических расстройств – ступора, сменяющегося возбуждением, появляются соматические нарушения в виде гипертермии, тахикардии, нестабильности артериального давления, характерные изменения лабораторных показателей (незначительный лейкоцитоз без палочкоядерного сдвига, ускорение СОЭ и резкое (в 10 раз), повышение активности КФК в сыворотке крови).
Тщательное соматическое, лабораторное и инструментальное обследование, в том числе исследование спинномозговой жидкости и МРТ головного мозга с контрастированием, установить причину, которая бы могла лежать в основе развития тяжелого психического и соматического состояния больной не смогло.
Смерь больной наступила на фоне гипертермии и нарастающих явлениях отека мозга, несмотря на отмену нейролептиков, проведение интенсивной терапии и назначения дексаметазона. Данные патологоанатомического исследования выявили у больной проявление аутоиммунного энцефалита с поражением подкорковых структур мозга, что явилось основанием для расхождения диагноза. В то же время у больной не проводились исследования крови и спинномозговой жидкости на выявление аутоантител к NMDA-рецепторам на основании которых диагностируется аутоиммунный энцефалит. Кроме того результаты патоморфологического исследования не противоречат диагнозу ЗНС, поскольку в проведенных клинико-патогенетических исследованиях была доказана важная роль аутоиммунной патологии с преимущественным поражением гипоталамуса в патогенезе развития фебрильных приступов шизофрении [9].
Известно, что нейролептики соединяясь с белками плазмы крови приобретают свойства гаптенов к которым начинают образовываться антитела, блокирующие их антипсихотическое действие [3]. Они же при определенных условиях, по всей видимости, способны спровоцировать развитие аутоиммунного процесса и вызвать развитие ЗНС.
Следует отметить, что алгоритм диагностики ЗНС до последнего времени не предполагал исследование крови и спинномозговой жидкости на наличие аутоантител к NMDA-рецепторам. При этом в мировой литературе имеются описания случаев, когда первоначально выставленный диагноз ЗНС пересматривался после обнаружения в крови и ликворе аутоантител к NMDA-рецепторам [23]. Можно предположить, что ранняя диагностика ЗНС с отменой нейролептиков, назначения адекватной инфузионной терапии и проведение ЭСТ позволило бы предотвратить летальный исход. Однако особенностью данного случая явилось то, еще до момента манифестации психоза у больной выявлялись изменения на МРТ мозга в виде участка глиоза, что непозволяло полностью исключить наличие текущего органического заболевания ЦНС и поставить диагноз эндогенного заболевания – шизофрении или шизоаффективного психоза опираясь на структуру психопатологических расстройств.
Источник psyandneuro.ruСтроительные конструкции
Под понятием «строительные конструкции» подразумевают несущие, декоративные и ограждающие элементы домов, зданий и сооружений. Представителями ограждающих конструкций являются фермы, арки и рамы, а несущих — панели перекрытий, оболочки, своды и так далее.
Строительные конструкции классификация и разновидности
Строительные конструкции в плане формы сегодня разделяют на две большие группы:
1) пространственные — своды и купола;
2) плоские — фермы, балки и рамы.
В некоторых случаях определенные элементы могут выполнять как ограждающую, так и несущую функцию.
Пространственные строительные конструкции отличаются от их плоских аналогов прежде всего тем, что требуют значительно меньшего количества материалов. Кроме того, они отличаются более удобным распределением усилий.
Впрочем, монтаж пространственных конструкций характеризуется чрезвычайной трудоемкостью. Согласно современным эксплуатационным требованиям, подобные изделия должны отвечать целому ряду свойств, таких как:
2) коррозионная стойкость;
4) экономичность — относится как к расходу материалов, так и к стоимости;
5) удобство в транспортировке и эксплуатации.
Современные строительные конструкции ассоциируются прежде всего с такой тенденцией, как уменьшение их общего веса благодаря использованию высокопрочных и наиболее легких материалов. Кроме того, сегодня активно совершенствуются пространственные решения.
В зависимости от материала, используемого для изготовления строительных конструкций, их разделяют на пять групп:
Металлические конструкции
Они востребованы больше всего в вентиляционных и теплогазоснабжающих системах, а также сооружениях специального назначения. Главное предназначение металлических строительных конструкций — это создание быстровозводимых объектов. К примеру, их можно встретить в виде несущих элементов каркасов зданий.
К основным преимуществам металлических строительных конструкций относятся:
1) относительная легкость — такие изделия весят значительно меньше, чем их железобетонные аналоги;
2) простота в изготовлении;
3) возможность серийного производства;
4) легкость в демонтаже и монтаже;
5) оперативность возведения;
6) возможность использования крупноблочного варианта выполнения монтажных работ;
7) удобство в транспортировке;
8) надежность в эксплуатации;
9) высокая прочность;
Впрочем, у металлических строительных конструкций есть и недостаток — это неспособность противостоять коррозии, что требует нанесения на их поверхность специального защитного покрытия на основе полимеров или эмали.
Деревянные конструкции
Это самые древние представители строительных конструкций. Стоит отметить прежде всего такие их преимущества, как:
1) небольшой вес;
3) легкость в транспортировке.
В настоящее время различают клееные и не клееные деревянные строительные конструкции. Наиболее эффективным является первый вариант, главным преимуществом которого является возможность получения любых по размеру поперечного сечения, габаритам и форме монолитных элементов.
Деревянные строительные конструкции сегодня используют в таких основных сферах, как:
1) обустройство покрытий производственных и общественных сооружений;
2) возведение шахтных сооружений, эстакад и мостов.
Для изготовления деревянных строительных конструкций используют пиломатериалы из хвойной древесины и фанеры, исполненные в виде как ограждающих изделий (панели со средним слоем из пенопласта), так и арок, балок и рам.
Железобетонные конструкции
В настоящее время различают два типа железобетонных строительных конструкций:
Для изготовления таких изделий используют бетон и каркас из стальной арматуры. Сборные железобетонные конструкции превосходят свои монолитные аналоги в том, что их конструктивные элементы сначала изготовляются на заводе, после чего они доставляются на стройплощадку для последующего монтажа и сборки. Это позволяет экономить значительные средства и время.
Бетонные конструкции
Под понятием «бетон» подразумевается искусственно созданный каменный материал. Его получают путем перемешивания вяжущего вещества, особых заполнителей и воды. Бетон — это один из наиболее важных строительных материалов. Из него изготовляют огромное количество различных изделий, например, стеновые блоки, конструктивные элементы гидротехнических сооружений, трубы, фундаменты, бортовой камень для дорожных работ и так далее.
Алюминиевые конструкции
Это чрезвычайно популярные сегодня строительные конструкции. Их главное преимущество — это возможность широкого применения с целью остекления. Из алюминиевых конструкций изготовляют окна, двери, витрины, профили для балконов и витражей и другие изделия. Также из них производится продукция с фурнитурой, стеклопакетами, термомостом и так далее.
Можно сделать вывод, что строительные конструкции, из которых наибольшей популярностью пользуются железобетонные, бетонные и алюминиевые изделия, предназначены для выдерживания основных нагрузок домов, зданий и сооружений. Другой важной сферой их применения является ограждение людей и частей зданий от воздействия атмосферных осадков. Все это говорит о незаменимости и чрезвычайно большом значении строительных конструкций в современном домостроении.
Если вы ищете техническую документацию касаемо строительных конструкций, то могу предложить следующие документы, которые ранее размещал на блоге:
СНиП 3.03.01-87 — Несущие и ограждающие конструкции.
В заключение нашел интересный не большой видеоролик, в котором показывают 3д модель строительства многоэтажного дома из сборных железобетонных конструкций.
Буду признателен за ваши комментарии или дополнения по теме строительные конструкции.
Источник klyshko.ru